CGT, GET en de politiek

 
 
   
 
 
 

Nadat de hobbyclub van de Cognitieve gedragstherapie en graded excercise ruim vier jaar aan de gang was begon ook de politieke wereld vragen te stellen bij de uitkomst van dit toch niet zo goedkope experiment. Toenmalig minister Rudy Demotte, Sociale Zaken en Volksgezondheid, had al verschillende keren moeten toegeven dat het rapport nog niet klaar was, maar in september 2006 was de maat vol voor Kamerleden Luc Goutry (CD&V)  (nr. 12450) en Magda De Meyer (spa.a-spirit). (nr. 12653)

 

Luc Goutry (CD&V): “Na jaren van onderzoek en referentiebehandeling bleef er nog steeds grote onduidelijkheid bestaan over de oorzaken en de behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Voor de betrokken patiënten was dit een zeer moeilijke situatie want de aandoening heeft toch wel een zeer grote impact op hun leven. Anderzijds wordt dit niet steeds door iedereen au sérieux genomen. Deze aandoening wordt nog altijd te snel aanzien als een louter psychische aandoening. Dit leidt natuurlijk ook even snel tot een soort culpabilisering van de patiënt. Men neemt het dus met andere woorden niet altijd ernstig.

Ook bij geneesheren die een evaluatie van de graad van werkonbekwaamheid moeten uitspreken loopt die beoordeling natuurlijk fel uiteen naargelang men er al dan niet van overtuigd is dat het eerder een somatische dan wel een psychische oorzaak zou hebben.

Mij bereikte trouwens het nieuws dat het referentiecentrum van de KU Leuven zelfs verpelt niet meer werkzaam was. Ik had geen schriftelijke vraag voorbereid maar ik wou  toch  weten hoeveel patiënten er gemiddeld per jaar in behandeling waren in alle referentiecentra samen en wat de uitkomst was.” Ook Magda De Meyer (sp.a-spirit): “Heel wat CVS-patiënten bleven op hun honger en werden geconfronteerd met te dure en niet-terugbetaalbare onderzoeken, medicatie en dergelijke, om nog te zwijgen over de extra onkosten voor voedingssupplementen, huishoudhulp en zo verder. Die mensen waren eigenlijk een beetje ten einde raad en vroegen een perspectief. De minister verwees in zijn vorige antwoorden steeds naar het evaluatieonderzoek maar dat liet op zich wachten. Uit het antwoord bleek waarom.”

 

En kijk minister Rudy Demotte, die begreep dat zowel oppositie als zijn eigen meerderheid meer dan schoon genoeg had van het eeuwig rond de pot draaien, had een antwoord klaar. Meer nog het evaluatierapport bleek ineens afgerond van die akkoordraad  en moest alleen nog door het verzekeringscomité van het RIZIV besproken worden. De minister begon met een slag om de arm te nemen: “U vroeg naar het aantal patiënten dat jaarlijks in behandeling is in alle referentiecentra samen. Drie van de vijf centra zijn pas eind 2002 opgestart. In 2003 en 2004 hebben de centra samen voor respectievelijk 570 en 523 vermoedelijke CVS-patiënten een bilanprogramma van multidisciplinaire diagnosestelling aangevat. In dezelfde jaren hebben de centra samen voor respectievelijk 349 en 355 vastgestelde CVS-patiënten een ambulante specifieke revalidatiebehandeling in het centrum opgestart.”

 

Luc Goutry: “Ik kon mijn oren niet geloven. In Vlaanderen alleen al sprak men van een prevalentie van meer dan 15.000 patiënten en hier kwam de minister even doodleuk vertellen dat de 5 universitaire centra samen nog geen 10 patiënten per week behandeld hadden.” De minister zelf was niet zo ontevreden. “Normaal kunnen de centra jaarlijks binnen hun

financieringsenveloppe samen 443 patiënten volledig ten laste nemen.”

Demotte moest wel toegeven dat een en ander fout gelopen was en dat de uitkomst een schot in eigen voet was gebleken. We citeren uitgebreid zijn antwoord aan de Kamer: “De revalidatiebehandeling bestaat conform de overeenkomst minimaal obligaat uit cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie. Uit recente evidencebasedcommunicatie (sic) blijkt ook dat het nog steeds de enige behandelvormen zijn waarvan is aangetoond dat CVS-patiënten er baat bij kunnen hebben. Deze behandelingen zijn geen curatieve behandelingen. Ondanks massaal wetenschappelijk onderzoek naar CVS bestaat er nog geen causale behandeling voor deze aandoening. De bedoeling van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie is het bewerkstelligen van een betere beheersing van de CVS-klachten en een verbetering van het functioneren van de getroffen patiënten. …Wat de resultaten van de revalidatiebehandeling in de centra betreft, blijkt uit de evaluatiestudie dat die, enerzijds, leidt tot een vaak statistisch significante verbetering van de CVS-klachten en de levenskwaliteit. Anderzijds lijkt ze, gemiddeld genomen, geen effect te hebben op de cardiorespiratoire inspanningscapaciteit van de patiënten en op hun beroepsmatig functioneren.

De resultaten zijn globaal dan ook minder goed dan verwacht. Bij de interpretatie van de minder goede resultaten dient er echter wel rekening mee te worden gehouden dat de behandelde patiënten vaak reeds heel lang chronisch vermoeid zijn. Gemiddeld zijn zij reeds vijf jaar chronisch vermoeid, terwijl het duurcriterium voor CVS volgens de definitie van de centres for disease control zes maanden is.

De behandelingsprognose is minder goed bij een lange ziektegeschiedenis. In tegenstelling tot Evidencebased publicaties, waarnaar ik zonet heb verwezen, is de patiëntenpopulatie van de centra ook minder gesecteerd (sic). De referentiecentra behandelen bijvoorbeeld ook patiënten met co-morbide, psychiatrische pathologieën.”

 

Wie dacht dat de minister zou geleerd hebben uit het mislukte experiment komt bedrogen uit. De minister wou vooral niet dat het federale Kenniscentrum de referentiecentra zou evalueren. Dat zou immers tot de eigenaardige situatie leiden dat een van de oorspronkelijke initiatiefnemers van de referentiecentra, dr XXXXXXX, toenmalig adviseur bij Demotte’s voorganger Vandenbroucke, en als dank voor bewezen diensten beloond met de baan van directeur-generaal van het Kenniscentrum, een negatief evaluatierapport moest schrijven over de CVS referentiecentra, waarover het RIZIV reeds zelf een rapport had opgesteld. Dat RIZIV dat, tussen haakjes, op zijn beurt geleid werd door een gewezen collega van XXXXX, dr Rie De Ridder. De minister maakte wel een sprong voorwaarts: “Het college van geneesheren-directeurs van het RIZIV heeft ter zake een beleidsplan opgesteld, dat aan het verzekeringscomité zal worden voorgelegd. Het beleidsplan bevat een aantal oplossinggerichte maatregelen voor de problemen… Die laatste aanpassingen hebben onder meer betrekking op het verbeteren van de financiële toegankelijkheid van perifere cognitieve gedragstherapeuten. Dat vereist wel een aantal wijzigingen in de reglementeringen van de

ziekteverzekeringen, die de nodige, administratieve voorbereidingstijd vereisen. Daardoor zullen zij slechts op middellange termijn gerealiseerd kunnen worden.”

 

 

De beslissing om cognitieve gedragstherapie en progressieve fysieke revalidatie als obligate onderdelen van het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma te beschouwen, was gebaseerd op de resultaten van een aantal gerandomiseerde, gecontroleerde wetenschappelijke onderzoeken waaruit blijkt dat deze behandelingsvormen kunnen leiden tot een verbetering van de CVSpatiënten. De belangrijkste publicatie was die van de Nederlandse psychologe Judith Prins die in 2001 hebben het effect onderzocht van een programma van cognitieve gedragstherapie (16 sessies CGT van 1 uur gespreid over 8 maanden) bij 92 zogenaamde CVS-patiënten. Prins vergeleek haar behandelingsgroep met die van een ‘guided support’ groep en een niet-begeleide groep (‘natural course’). Vóór de behandeling behaalt de CGT-groep (cognitieve gedragstherapie) een gemiddelde score op de schaal subjectieve moeheid van de CIS-20 van ongeveer 52. Prins vermeldde niet de exacte gemiddelde scores in haar artikel, en zoals later zal blijken waren er nog een aantal andere vergetelheden in haar doctoraat dat ze voor de Universiteit van Nijmegen verdedigde. Voor de lezer: mogelijke scores gaan van minimum 8 tot maximum 56; hogere scores wijzen op een slechter functioneren. Ná het behandelingsprogramma van 8 maanden behaalt de CGT-groep een (betere) gemiddelde schaalscore voor subjectieve moeheid van ongeveer 40. De CVS-patiënten van de referentiecentra hadden een vergelijkbare gemiddelde aanvangsscore op deze schaal, 51,7. Ná de revalidatie was hun gemiddelde score echter slechts verbeterd tot 47,0 (versus dus ongeveer 40 in de studie van Prins). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de studie van Prins et al. bij de inclusie geen rekening werd gehouden met het

diagnostisch criterium (van de CVS-definitie van de Centers for Disease Control of de zogenaamde Fukuda criteria) dat haar patiënten voor de CVS-diagnose naast de vermoeidheid, gedurende minstens 4 maanden bij CVS vaak vastgestelde, mineure klachten moesten lijden. Ook werden patiënten die medicatie gebruikten of in een conflict met het ziekenfonds verwikkeld waren, uitgesloten van die studie. Met andere woorden: in Prins’ studie ging het niet om een gerandomiseerd stal van patiënten maar om een geselecteerde groep patiënten die aan vage vermoeidheidsklachten leden, aan geen enkel wetenschappelijk criterium beantwoordden en die a priori bereid waren zich aan psychologisch experiment te onderwerpen. Prins, JB, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome. A multicentre randomized controlled trial. Lancet 2001; 357: 841-47

 

Toch schrijft de Belgische evaluatiecommissie  dat “voor zover een vergelijking mogelijk is de behandelingsresultaten van de CVS-centra dus minder goed lijken dan de resultaten van de gepubliceerde evidence based studies waarin een positief behandelingseffect van cognitieve gedragstherapie of progressieve fysieke revalidatie werd aangetoond.”

Blijft de vraag in hoeverre de studie van Prins als evidence based kan beschouwd worden.  Prins kreeg de wind van voren, ook in The Lancet dat aanvankelijk zonder commentaar haar studie presenteerde als een doorbraak in het CVS-onderzoek.  (zie : link)

 

De evaluatiecommissie die op een rigoureuze manier alle negatieve publicaties rond CGT en GET vermijdt, citeert slechts twee artikels die Prins’ stelling bevestigen: Whiting, P., et al. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic

review. JAMA 2001; 286: 1360-68 en … ene Prins, JB., et al. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006 ; 367 : 346-55.

Erger nog diezelfde artikels worden gebruikt als ‘reviews’ die bevestigen dat een positief behandelingseffect bij CVS onvoldoende (volgens de gangbare evidence based normen) is aangetoond voor andere onderzochte (onder andere immunologische en farmacologische) behandelingsvormen.

 

Uit het verslag: “Een vergelijking van de resultaten van de CVS-referentiecentra met de resultaten van de gepubliceerde evidence based studies" waarin een positief behandelingseffect voor cognitieve gedragstherapie of progressieve fysieke revalidatie is aangetoond, is moeilijk omdat in de gepubliceerde studies vaak andere meetinstrumenten gebruikt worden om bepaalde aspecten van het functioneren van de onderzochte patiënten te meten of omdat de resultaten statistisch op een andere manier verwerkt zijn. Wanneer de resultaten van de CVS-centra hieronder (voor zover als mogelijk) vergeleken worden met de bevindingen van een tweetal evidence based publicaties dient er ook mee rekening gehouden te worden dat in de wetenschappelijke studies vaak strengere criteria gebruikt werden voor de selectie van de patiënten die opgenomen zijn in de studies, die niet gebruikt zijn door de CVS-centra voor de opname van patiënten in het revalidatieprogramma (zoals bijvoorbeeld psychiatrische comorbiditeit andere dan de psychiatrische exclusiecriteria van de CDCdefinitie).

In de gepubliceerde studies worden tenslotte soms ook andere CVS-definities gebruikt dan de definitie van de Centers of Disease Control (CDC) waarvan uitgegaan is in het kader van de revalidatieovereenkomsten met betrekking tot de CVS-referentiecentra." (http://www.inami.fgov.be/care/nl/revalidatie/general-information/studies/study-sfc-cvs/pdf/rapport.pdf)

 

Rijst de vraag wat hier nog evidence based is? Prins die de belangrijkste referentie is voor het Belgisch onderzoek, gebruikte niet eens de officiële criteria. De referentiecentra die jaarlijks 1,7 miljoen euro in de pocket  kregen om wetenschappelijk onderzoek te doen hanteerden al evenmin de officiële criteria en lieten patiënten toe die aan psychiatrische zieken leden. Men wist dus bij voorbaat dat de uitkomst van het dure onderzoek waardelos zou zijn. En toch ging men door. Sterker nog, nu blijkt dat het resultaat inderdaad waardeloos is, weigert de minister een evaluatie door de enige onafhankelijke evaluatiecommissie die ons land rijk is: het Kenniscentrum dat de ijzeren regels van het evidence based onderzoek hanteert. 

 

 

Maar de evaluatiecommissie heeft een mogelijke verklaring gevonden: “Misschien houden deze verschillen qua resultaten (gedeeltelijk) verband met de wijze waarop de behandelingen georganiseerd worden: individueel of in groep? In de gepubliceerde onderzoeken werden de sessies van cognitieve gedragstherapie (CGT) verstrekt aan individuele patiënten. In de CVS-centra werd de cognitieve gedragstherapie vooral gegeven aan groepen van patiënten wat in sommige centra aangevuld wordt met een beperkt aantal individuele sessies.” Toch wisten de referentiecentra welk risico daarin school: “In wetenschappelijk onderzoek waarbij CGT in groep verstrekt is, zijn eveneens minder uitgesproken positieve effecten aangetoond dan bij cognitieve gedragstherapie die individueel verstrekt wordt (zie Bazelmans et al., 200587).

De Beurs et al. (2001) betwijfelen of bepaalde behandelingsprotocollen zoals cognitieve gedragstherapie, waarvan in gecontroleerd effectonderzoek is aangetoond dat ze ná een beperkt aantal sessies (10 à 15) gunstige resultaten opleveren, ook in de klinische praktijk even effectief zijn op korte termijn.”

Het wordt echter ronduit schandalig als men in het evaluatierapport leest dat externe experts van mening waren dat het moeilijk was om te beoordelen in hoeverre het revalidatieprogramma van de verschillende referentiecentra effectief alle ingrediënten van cognitieve gedragstherapie omvatte. “Wat het behandelingsprogramma van de site St.-Luc van het centrum van de UCL betreft, konden de experts de essentiële kenmerken van cognitieve gedragstherapie in de beschrijving van hun revalidatieprogramma echter niet terugvinden (terzake geeft het centrum overigens zelf toe geen pure cognitieve gedragstherapie toe te passen). Bij het zoeken van een antwoord op de vraag of de cognitieve

gedragstherapie in de praktijk van de referentiecentra effectief is gebleken, is het dan ook aangewezen om de behandelingsresultaten van de verschillende referentiecentra voorzichtig te interpreteren. Vooral wat de site St.-Luc betreft, kunnen de (in vergelijking met andere centra) soms minder goede resultaten op sommige parameters (onder meer op de SF-36 en de SCL-90, alhoewel het centrum bij zijn patiënten klinisch wel verbeteringen vaststelt) bezwaarlijk beschouwd worden als een aanwijzing dat cognitieve gedragstherapie bij CVS-patiënten geen resultaten oplevert, gezien de twijfels of het revalidatieprogramma van St.-Luc wel effectief voldoende ingrediënten van cognitieve gedragstherapie omvatte.”

 

Ik zet de manco’s nog even op een rijtje:

 

1.Het staal patiënten voldeed niet aan de officiële criteria om deel te mogen nemen aan het onderzoek.

2. De wetenschappelijke referentie, de zogenaamd evidence based CGT en GET, bleken helemaal niet evidence based te zijn want al evenmin gebaseerd op dezelfde officiële criteria.

3. De toegepaste therapie, CGT en GET, werd niet gegeven op de evidence based voorgeschreven manier, d.w.z. in groepssessies en niet individueel.

4. De toegepaste therapie was bovendien onvolledig of kreeg wel de naam maar bleek achteraf iets totaal anders te zijn.

5. Er was geen controlegroep die een alternatieve of geen therapie kreeg.

6. Het uitgangspunt was al onwetenschappelijk omdat men ervan uit ging dat enkel evidence based therapieën, dus CGT en GET, kon uitgetest worden.

 

Maar er komt meer. Want de vraag blijft of wat geldt in een experimentele omgeving wel van toepassing is in de klinische praktijk.  De Beurs, E. et al. – Geven ‘randomised controlled trials’ de goede informatie voor de klinische praktijk? Tijdschrift voor psychiatrie 43 (2001) 1, 41-48

En kijk de culpabilisering komt alweer om de hoek kijken. Want alhoewel enkel positief ingestelde patiënten werden opgenomen in de studie, rijst toch de vraag of sommige patiënten

niet afkerig stonden tegenover een behandeling “die onder meer gestoeld is op psychotherapie”? Hoezo “onder meer”? Er was toch geen andere keuze. Maar à là, de auteurs geven zelf het antwoord. “In alle centra wordt getracht om een biopsychosociale visie op de aandoening (waarop de revalidatie ook gestoeld is) over te brengen bij de patiënten. Zien sommige patiënten misschien meer heil in een louter somatische benadering waardoor ze niet geneigd zijn om zich tot de CVS-centra te wenden? Een zekere weerstand tegenover de CVS-referentiecentra komt in ieder geval naar voren uit de standpunten van bepaalde patiëntenorganisaties en de klachten van sommige patiënten. Sommige centra hebben ook de indruk dat patiënten soms door veelvuldige heen en weer verwijzingen naar verschillende zorgverleners hun vertrouwen in het reguliere medische korps verloren hebben en zich uiteindelijk richten tot alternatieve behandelaars.” In elk geval was of de wil tot behandelen of de overtuigingskracht van de behandelaars beperkt. “Van de 3 000 patiënten die wel verwezen zijn naar de centra heeft tot en met eind 2004 slechts 54% een vorm van begeleiding genoten in de centra (voor 17% van de verwezen patiënten beperkt tot de voorafgaandelijke  raadpleging bij de arts inwendige geneeskunde) en werd uiteindelijk slechts 37% gediagnosticeerd en mogelijks ook behandeld in het kader van de overeenkomsten. 63% van de verwezen patiënten werd tot en met 31 december 2004 dus niet ten laste genomen in het kader van de overeenkomsten.”

Het fysieke luik van de revalidatie bestaat obligaat uit progressieve fysieke revalidatie. Bij deze behandelingsvorm worden (in functie van de individuele mogelijkheden en grenzen van de patiënt) vooraf bepaalde doelen vastgesteld die bereikt moeten worden. Het te rigide toepassen van progressieve fysieke revalidatie kan er volgens sommige onderzoekers evenwel aanleiding toe geven dat patiënten hun fysieke of mentale grenzen overschrijden om de vooropgestelde doelen te bereiken, wat kan leiden tot ernstige malaisegevoelens of een terugval achteraf. (1)

Een alternatieve behandelingsvorm (en eigenlijk een soort levensstijl) is het exclusief toepassen van ‘pacing’: hiermee wordt een activiteitenmanagement bedoeld met als doelstelling lichamelijke en mentale activiteiten te modereren in functie van feedback van het eigen lichaam. Wetenschappelijke evidentie dat zuivere ‘pacing’ betere resultaten oplevert dan progressieve fysieke revalidatie (en cognitieve gedragstherapie) bestaat momenteel echter nog niet, maar onderzoek daarover is lopende (2).

Een significante verbetering van het socioprofessioneel functioneren van de patiënten is één van de doelstellingen van de overeenkomst. Gemiddeld genomen zijn de centra hier echter niet in geslaagd. De centra stellen vast dat de verwijzing van de patiënten naar een referentiecentrum vaak gebeurt op het moment dat de huisarts geconfronteerd wordt met een klinische toestand van de patiënt die dusdanig slecht is dat patiënten die soms reeds jarenlang vermoeid zijn, maar tot dan toe nog wel beroepsactief waren, nu toch hun beroepsarbeid moeten opgeven. Ook de resultaten op het vlak socioprofessionele reïntegratie uit de literatuur zijn trouwens niet altijd erg positief (3,4,5).

In de overeenkomst zijn specifiek voor de socioprofessionele reïntegratie (behalve een beperkte inzet van een sociaal werker) weinig middelen voorzien. Dienen deze middelen uitgebreid te worden wil men meer resultaten boeken op dit terrein? Moet de evaluatie van de functionele capaciteiten van de patiënt niet verfijnd worden zodat de effectieve capaciteiten voor een professionele herinschakeling meer nauwgezet kunnen vastgesteld worden? Moeten er geen nieuwe structurele modaliteiten ontwikkeld worden van, tijdelijke of definitieve, socioprofessionele reïntegratie, die aangepast zijn aan het Chronisch vermoeidheidssyndroom? Verschillende aanpassingen lijken nodig: beter overleg met controlerende instanties, een ander klimaat waarin de patiënt de tijd en kans krijgt om te reïntegreren, ook nog ná het beëindigen van het revalidatieprogramma, een soepeler en progressiever systeem van werkhervatting (cf. “Therapeutisch werken” zoals in Nederland), financiële tegemoetkoming voor de werkgever voor prestatieverlies type CAO 26 (de huidige prestatiedruk is immers voor vele CVS-patiënten te hoog, waardoor werkhervatting moeilijk tot onmogelijk wordt), …

Dient de beroepsmatige reïntegratie (bij sommige meer ernstig geïnvalideerde patiënten) misschien beschouwd te worden als een minder prioritaire behandelingsdoelstelling (in aanvang van de revalidatie minder belangrijk dan een verbetering qua symptomen en qua levenskwaliteit) van een in duur beperkt revalidatieprogramma bij patiënten die vaak reeds lang chronisch vermoeid zijn en al lang geen (betaalde) beroepsactiviteit meer hebben uitgeoefend? Socioprofessionele reïntegratie is misschien niet haalbaar voor iedereen, en zeker niet op korte termijn.

Misschien zou het revalidatieprogramma meer resultaten opleveren bij sommige subgroepen van CVS-patiënten (bijvoorbeeld CVS-patiënten zonder psychiatrische comorbiditeit of patiënten die nog niet al te lang chronisch vermoeid zijn), en zou er dan overwogen kunnen worden om de doelpopulatie van de referentiecentra te verengen tot deze subgroepen van patiënten? Vanuit de literatuur bestaat er momenteel echter onvoldoende zekerheid over predictoren van therapeutisch succes of mislukking, op basis waarvan zo’n ‘therapeutische selectie’ zou kunnen doorgevoerd worden.

Tenslotte is het opvallend dat met uitzondering van één centrum, alle centra op eigen initiatief (vooral informatie-)sessies hebben georganiseerd voor de partners en/of de familie van de patiënten.

Een groot deel van het revalidatieprogramma moet de patiënt, tussen de sessies in de centra door, zelf uitvoeren bij haar of hem thuis. CVS-patiënten ervaren vaak ook vanuit hun eigen omgeving onbegrip voor hun aandoening. De bedoeling van de partner- en familiesessies die de centra georganiseerd hebben, was om de directe omgeving van de patiënten (correct) te informeren over de aandoening, de visie van de centra en de inhoud en de doelstellingen van de revalidatie. Aan de omgeving worden ook tips gegeven over hoe best omgegaan kan worden met de patiënt en haar of zijn aandoening. De bedoeling van deze sessies is een gunstig familiaal klimaat te scheppen voor de revalidatie van de patiënt. Misschien moeten dergelijke sessies ook structureel voorzien worden in de overeenkomst (indien beslist zou worden om de financiering van de centra via revalidatie-overeenkomsten voort te zetten)? De motivering van de patiënten om tot blijvende gedragsveranderingen te komen, en het hierbij betrekken van de omgeving van de patiënt, is immers van wezenlijk belang.

 

____________________________

 

Noten

(1) Nijs J et al. Chronic musculoskeletal pain in chronic fatigue syndrome: Recent developments and therapeutic implications. Man Ther. 2006 Jun 13; [Epub ahead of print].

(2) Prins, JB., et al. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006 ; 367 : 346-55

(3) Ross SD et al. Disability and chronic fatigue syndrome: a focus on function. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1098-107.

(4) Glozier N. Chronic fatigue syndrome: it's tiring not knowing much--an in-depth review for occupational health professionals. Occup Med (Lond). 2005 Jan;55(1):10-2.

(5) Taylor RR, Kielhofner GW. Work-related impairment and employment-focused rehabilitation options for individuals with chronic fatigue syndrome. J Ment Health 2005; 14(3): 253-267.

 
 
 
  CheckStat