CBT,GET and Human Rights

 
 
 
 

 

CBT, GET And Human Rights

 

 

 

Response To The NICE Draft Clinical Guidelines ON CFS/ME

 

 

The NICE CFS/ME: full guideline DRAFT was published in September 2006 and recommends CBT or GET as the therapies of first choice for CFS/ME. (1) Detailed critiques of the draft are appearing on the internet (2) and already the guideline has been declared unfit for purpose (3). This paper seeks to show that failures and omissions in the draft guidelines highlight a human rights issue with regard to the application of psychological therapies, with implications for society as a whole.

 

The failures this paper examines are: the failure to explain the biopsychosocial theory on which NICE recommendations for treatment are based; the failure to address the scientific and medical dispute with regard to the safety and appropriateness of the use of the biopsychosocial theory and the use of CBT and GET in ME/CFS; the failure to address the moral, ethical and safety issues arising from its recommended therapies.

 

By ignoring these serious issues with regard to CBT and GET, we believe that as currently drafted the NICE Guidelines violate the right of clinicians and patients to the highest, safest standards of Medical practice and care, amounting to a violation of their Human Rights.

 

Turning first to the issues of the failure to explain the biopsychosocial theory and the scientific and medical dispute with regard to the safety and appropriateness of the use of the theory and CBT and GET in CFS/ME:

 

 

Carruthers and van de Sand in an Overview of the Canadian Consensus Document on CFS/ME state:

 

 

'De hypothese die aan de basis ligt van het gebruik van GCT voor CVS patiënten is gebaseerd op de premisse dat het gevoel ziek te zijn aangeleerd is en te wijten is aan een verkeerde manier van denken.  De pathofysiologie van CVS kan dus eenvoudigweg 180° omgekeerd worden en opnieuw geijkt worden door een interactie op het niveau van cognitie, gedrag en emotionele processen. De patient moet dus op een andere manier gaan denken en alle symptomen zullen verdwijnen. Volgens dit model zou CGT dus niet enkel de levenskwaliteit van de patient verbeteren maar deze ook kunnen genezen. Dit houdt echter in dat de voorstanders van dit system volledig voorbijgaan aan de evidence based  pathophysiologie van CVS, voorbijgaan aan de echte symptomen waaronder de patiënt lijdt, hem culpabiliseren en hem elke echte medische behandeling ontzeggen. De studies waarop het zogenaamde success van CVS gebaseerd zijn betreffen wel patiënten die ernstig vermoeid zijn maar die vaak niet of slechts ten dele beantwoorden aan de reguliere klinische CVS criteria. Wat opvalt is dat ze meestal voorbijgaan aan fysiologische mankementen die nochtans duidelijk herkenbaar zijn. Professor Dr. A. Komaroff, hoogleraar aan Harvard en een wereldautoriteit inzake CVS schreef dat de evidentie van het biologische process van CVS total inconsistent is met de hypothese dat het syndroom symptomen zou bevatten die louter ingebeeld zijn en die of die versterkt zouden worden door een of andere psychiatrische  stoornis. “Het wordt hoog tijd dat men die hypothese verlaat,” zei hij ons op het internationale wetenschappelijk CVS congres in Fort Lauderdale, begin januari 2007.  (4)

 

 

En de Britse professor Malcolm Hooper schreef in augustus 2006 in de Journal Of Clinical Pathology:

“De uitdaging van CVS ligt hem niet in de psychiatrie maar in de groeiende kennis van het neuroendocrien immuun (NEI) paradigma, dat men soms ook het  psychoneuro immuun (PNI) paradigma noemt. Men is tot deze vaststelling gekomen als resultaat van het onderzoek naar en de identificatie van complexe biologische boodschapper  molecules die de communicatie tussen deze NEI systemen verzorgen. Dit begrip wordt ondersteund door extensief humaan en dierlijk onderzoek, en is de intellectuele basis waarop de biologische benadering van deze complexe en uitdagende syndromen van onbekende oorsprong berust. Daar tegenover staan de alternatieve en controversiële claims van sommige psychiaters die beweren dat al deze  syndromen de expressie zijn van somatisatie of gedekt worden door de zogenaamde biopsychosociale (BPS) theorie die elke gezonde intellectuele basis mist en die het falen en mogelijks de ondergang van de moderne psychiatrie zal veroorzaken. Ongetwijfeld heeft het perverse gebruik van CVS dat gelinkt wordt aan banale vermoeidheid de achteruitgang betekent van de research, de ontdekking van mogelijke effectieve behandelingen en de zorg en steun van de patiënten die aan deze aandoening lijden. Terwijl GET omwille van het feit dat er bij de inspanningsoefeningen vrije radicalen vrijkomen wat voor nog meer oxidatieve stress zorgt en dus de pijn van de CVS patiënt alleen maar vergroot.”

Hooper en zijn collega Reid (2006) publiceerden in 2006 een document waarin ze de zogenaamde evidence based RCT’s die de aanpak van de Belgische referentiecentra ondersteunden onderuit haalden. Een citaat: “ Er bestaat geen objectief bewijs dat CGT en GET echt effect hebben, noch dat hun werkzaamheid van langere duur is. Deze behandelingen worden door een ruime minderheid van de patïenten helemaal niet verdragen.” En voor de Britse parlementaire onderzoekscommissie, de zogenaamde Gibson Parliamentary Inquiry, verklaarde dr. Vance Spence, voorzitter van de Britse ME Research dat de zogenaamde evidence based CGT voor CVS, bestaat uit 8 beperkte RCT’s, 3 ‘negatieve’ ten aanzien van deze therapie en 5 ‘positieve’.  “Dat maakt de basis voor CGT wel heel wankel, want er zijn zowel argumenten voor als tegen deze onderzoeken die door de zeer beperkte schaal waarop ze gevoerd werden nauwelijks wetenschappelijke basis hebben.”

 

In 2001 al had de countess of Marr, Leading Counsel van het Britse House of Lords al gesteld dat er “meer dan voldoende redenen waren om een onderzoekscommissie op te zetten naar de aard, oorzaak en behandeling van CVS volgens de biopsychosociale theorie en het gebruik van CGT en GET zoals voorgesteld door de Britse psychiater Simon Wessely. “We moeten ons de vraag stellen of deze behandelingsmethode wel in overeenstemming is met ons idee van goed en veilig medisch handelen.”

 

Het zal ondertussen duidelijk zijn dat ook de Britse National Health Service gekozen had voor een unieke benadering van CVS als biopsychosociale aandoening en voor de behandeling met CGT en GET.

 

1. NICE CFS/ME: full guideline DRAFT

http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=368933

 

2. Reacties op de NICE CFS/ME Guidelines:

http://www.theoneclickgroup.co.uk/documents/NICE/Charities/

 

3. Carruthers and van de Sand : An Overview of the Canadian Consensus Document http://www.mefmaction.net/Portals/0/docs//Canadian_ME_Overview_A4.pdf

 

5. Myalgic Encephalomyelitis (ME):a review with emphasis on key findings in biomedical research. Malcolm Hooper University of Sunderland, JCP Online First, 25 augustus, 2006  10.1136/jcp.2006.042408"

 

6. Hooper and Reid (2006) (Inadequacy of the York (2005) Systematic Review of the CFS/ME Medical Evidence Base, Comment on Section 3: the Diagnosis, treatment and management of CFS/ME in adults and children: Work to support the NICE Guidelines") www.meactionuk.org.uk/FINAL_on_NICE_for_Gibson.html

 

7. Dr Vance Spence (2006). A presentation to the Group on Scientific Research into Myalgic Encephalomyelitis (Gibson Parliamentary Inquiry) by ME Research UK Chairman.

http://www.meresearch.org.uk/archive/gibsonpres.html

 

8. Marshall, E.P. Williams, M. Hooper, M. 'What is ME? What is CFS? Information for Clinicians and Lawyers' December 2001

 

9. Marshall And Williams in their paper CBT IN ME/CFS More Information  23 August 2006 http://www.meactionuk.org.uk/CBT_in_ME_More_Information.htm

 

10. MHRA UK Regulatory Authority website available at :

http://www.mhra.gov.uk/home/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&nodeId=27

 

Merkwaardig genoeg wordt er in het evaluatierapport nooit gerefereerd naar studies die bewijzen dat CGT en GET niet werken. Nochtans zijn die in grote getale aanwezig. Kort voor de publicatie van het rapport, toen de redactie nog aan de gang was verscheen volgend belangrijk rapport van een groep onderzoekers die fervente voorstanders zijn van de omstreden therapieën: “Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme”, in Health Technology Assessment 2006; Vol 10: number 37, van H O'Dowd [1,*], P Gladwell [1], CA Rogers [2], S Hollinghurst [3], and A Gregory [1] ([1] Pain Management Centre, Frenchay Hospital, Bristol, UK [2] Bristol Heart Institute, Bristol Royal Infirmary, UK [3] Department of Community Based Medicine, University of Bristol, UK [*] Corresponding author). De auteurs hadden een double-blind, randomised controlled trial opgezet om het effect van CGT na 6 en 12 maanden tem ten. De uitkomst was ontnuchterend, maar illustreert hoe de CGT-club tewerk gaat en zichzelf promoot en in stand houdt: “Group CBT did not significantly improve cognitive function, quality of life, employment status or healthcare utility measures, although such changes have been demonstrated in the literature for individual CBT. “

 

Publication

O'Dowd H, Gladwell P, Rogers CA, Hollinghurst S, Gregory A. Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme. Health Technol Assess 2006;10(37).

 

De biospychosocialisten, laat ik ze zo noemen, doen de uitkomst van dit soort onderzoeken meestal af als niet ter zake doende, onvoldoende wetenschappelijk of vooringenomen. Maar hier gaat het om een studie die door de Britse overheid zelf besteld werd en de financiële steun kreeg van NHS R&D Health Technology Assessment (HTA) Programme dat opgezet werd om de besluitvorming van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en het National Screening Committee (NSC) vooruit te helpen. Het HTA Programme werd opgstart in 1993 en doet enkel onderzoek naar topics warvan vastgsteld werd dat er sleutelelementen ontbreken in de zogenaamde  evidence based bewijsvoering. Voorstellen voor onderzoek kunnen enkel aangebracht worden door de ambtenaren van de NHS zelf, en instellingen van openbaar nut of beroepsverenigingen zoals de Royal Colleges en de NHS Trusts. Het onderzoek wordt enkel toevertrouwd aan onomstreden onafhankelijke experten die hun waarde bewezen hebben. Dit alles om duidelijk te maken dat het onderzoek waarvan hierboven sprake niet zomaar een opzetje is van en patiëntenvereniging of een club van recalcitrante plattelandsdokters.

 

Dit onderzoek startte op in augustus 2000. De eerste versie van het verslag kreeg een eerste lezing in oktober 2004 en werd voor publicatie aanvaard in februari 2006.

 

De volledige tekst van het onderzoek kan u lezen in de bijlage onderaan deze pagina.

 

Maar de auteurs van het evaluatierapport citeren deze studie liever niet. Zij beperken zich tot de stilaan bekande taktiek van ons kent ons: Van Houdenhove citeert het liefst zichzelf en zijn collega Simon Wessely, van het Londense Kings College, naast de Nederlandse psychologen Judith Prins en Gijs Bleienberg van de Radboud Universiteit van Nijmegen. Op Wessely komen we later nog terug. Eerst komen Prins en Bleienberg aan de beurt.

 

Judith Prins promoveerde in de zomer van 2001 op een proefschrift waarin ze “bewees” dat CGT en GET de therapieën bij uitstek zijn voor de behandeling van CVS patiënten. Daarop volgde de publicatie van het artikel Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial, in The Lancet. Het artikel zorgde onmiddellijk voor controverse.  

De kritiek kan als volgt worden samengevat: Judith Prins beweert bij haar onderzoek naar het Chronisch Vermoeidheidssyndroom de nadruk te leggen op de “wetenschappelijke aspecten”, maar in werkelijkheid focust ze uitsluitend op het zogenaamde biopsychosociale model, waarmee ze voorbijgaat aan het feit dat deze stelling enkel onderschreven wordt door onderzoekers die als psycholoog of psychiater belang hebben bij de verdediging  ervan. Geen enkele neuroloog, endocrinoloog, internist of rheumatoloog om maar enkele specialiteiten te noemen die betrokken zijn bij het CVS-onderzoek heeft een paper gepubliceerd die deze visie onderschrijft. Niemand die evenwel zal ontkennen dat CVS psychische en sociale consequenties heeft, maar het neologisme biopsychosociaal  komt in het wetenschapelijk vocabularium van de medici niet voor.

Zoals hierboven reeds vermeld is de evidence base voor GCT zeer klein: amper 8 beperkte clinical trials, waarvan zelfs heftige voorstanders van CGT moeten toegeven dat ze weinig spectaculaire resultaten geven. Prins’ zegt van haar eigen clinical trial dat het de expliciete bedoeling was te bewijzen dat CGT de “remedie” was voor CVS. Maar ze moest tot de vaststelling komen dat na 8 maanden intensieve en individuele therapie 56 van de  83 patiënten geen enkele verbetering melden inzake vermoeidheid, en dat na 14 maanden nog steeds 38 van 58 patiënten beter werd. Het resultaat was evenwel ietsje beter dan bij de patiënten uit de controlegroep, maar bleef bescheiden wat geheel in lijn is met de vijf zoegnaamd positieve trials die dezelfde uitkomst hadden: subjectief voelde een minderheid van de patiënen zich opgeknapt, maar dat gevoel vedween al na een paar weken. CGT is dus geen “remedie”.

Uit een grootser opgezet onderzoek van de Britse Working group waarbij zo’n 2000 patiënten betrokken waren bleek dat slechts 7% van de respondenten de GT nuttig vonden, tegenover 26% die zich slechter voelden, en 67% die geen enkele verandering rapporteerden.

 

Prins’ onderzoek had dus weinig of geen wetenschappelijke waarde. In 2006 kwamen Prins en haar collega’s toch terug op hun eigen onderzoek. In een nieuw artikel in The Lancet ( Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006; 367: 346-355) voerden ze nu biomedische bewijzen aan die de biopsychosociale theorie zouden bevstigen. Dat ze daarbij gebruik maakten van het onderzoek van de Belgische professor De Meirleir, die deze stelling altijd bestreden had, mocht hen in hun manipulatieve opzet niet hinderen. Geen eigen onderzoek dus maar 318 woorden van het 4900 woorden lange artikel die gelicht waren uit het werk van anderen. Professor  Neil C Abbot van het Britse Institute of Cardiovascular Research, Division of Medicine and Therapeutics, University of Dundee, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, sabelde het artikel ongenadig neer: “ much work has already been done by others and the role of definitional issues in understanding clinical trial results is barely addressed.

The overwhelming focus of the Seminar is on one model of chronic fatigue syndrome-the biopsychosocial model, a construct which contrasts with the biomedical model which implies that a primary disease entity exists and that biopsychosocial aspects are secondary (the two models discussed in the report to the UK Chief Medical Officer in 2002. The biopsychosocial model is supported only by researchers with a professional interest in psychosocial aspects of illness who have acquired the funding to test their hypotheses.”

 

Chronic fatigue syndrome

------------------------------

Neil C Abbot (a,b) and Vance Spence (a)

a. Institute of Cardiovascular Research, Division of Medicine and Therapeutics,

   University of Dundee, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee,

DD1

   9SY, UK

b. MERGE, The Gateway, North Methven St, Perth, UK

 

NCA is Director of Operations of MERGE-a biomedical research charity for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS).

 

 

References

 

1. Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome.

Lancet 2006; 367: 346-355.

2. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and  treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndr 2003; 11: 7-115.

3. Working group on CFS/ME (Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis). Report to the Chief Medical Officer of an independent working group http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/Publications

PolicyAndGuidance/PublicationsPAmpGBrowsableDocument/fs/en?CONTENT_ID=40

95249&chk=jVPh3V

   (accessed Feb 10, 2006).

4. Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial.  Lancet 2001; 357: 841-847.

5. Deale A, Husain K, Chalder T, Wessely S. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome: a 5-year follow-up study. Am J Psychiatry 2001; 158:

2038

 

   

 
 
CheckStat