Welkom‎ > ‎CVS/ME Liga Vlaanderen‎ > ‎Documentatie‎ > ‎

verzoekschrift beroep arbeidsonbekwaamheid mutualiteit

 
 
 
 

VERZOEKSCHRIFT

 

 

 

 

                                    Aan de Voorzitter

                                    Dames, Heren Rechters

                                    bij de Arbeidsrechtbank

                                    (volledig adres van de arbeidsrechtbank, straat, huisnummer, postcode, plaats)

 

 

 

 

Geachte heer, mevrouw de Voorzitter,

Dames, Heren Rechters,

 

 

 

Geeft u met de meeste eerbied te kennen:

(familienaam, naam, geboortedatum en plaats, nationaliteit, beroep, volledige woonplaats), hierna te noemen verzoeker;

 

 

Aangezien verzoekster onder nummer   (aansluitingsnummer) ingeschreven is bij      (naam ziekenfonds);

 

Dat verzoeker beroep aantekent tegen de beslissing van haar mutualiteit van      (datum beslissing) volgens dewelke hij/zij vanaf         (datum) niet meer de graad van arbeidsongeschiktheid zou hebben die recht geeft op de uitkeringen van de ziekte- en invaliditeitsverzekering.

 

Dat verzoeker immers van oordeel is, en hierin gesteund wordt door haar behandelend geneesheer, dat zij op die datum méér dan 66% arbeidsongeschikt was, en dit voor onbepaalde tijd.

 

REDENEN WAAROM HET U BEHAGE

 

Aan verzoeker akte te verlenen van haar hoger beroep tegen de beslissing(en) van    (datum) van haar mutualiteit/ziekteverzekering;

 

dit hoger beroep ontvankelijk en gegrond te verklaren ;

 

dienvolgens de mutualiteit van verzoeker te veroordelen tot betaling van de ongeschiktheidsuitkeringen vanaf (datum),dit bedrag te verhogen met de gerechtelijke intresten vanaf heden en de kosten van deze procedure;

 

minstens vooraleer ten gronde recht te doen, een geneesheer deskundige aan te stellen met de gebruikelijke opdracht.

 

 

 

 

Plaats en datum,

 

 

Familienaam, voornaam en handtekening.

 

 

 

Inventaris stukken

            1.(Kopie van de beslissing waartegen beroep wordt aangetekend toevoegen)

 
 
 
 
 
 
 
  CheckStat
 

© ME/CVSLiga  Vlaanderen - 2011